Definícia základných pojmov

Klinická onkológia je špecializovaný medicínsky odbor, ktorého hlavným zameraním je komplexná diagnostika – včasné rozpoznanie patologických zmien v organizme, a zahájenie optimálneho liečebného postupu, ako aj následná starostlivosť o pacientov s onkologickými ochoreniami.

Onkológ svoje úsilie neorientuje len v smere eradikácie primárneho ochorenia, ak je takýto cieľ za daných okolnosti možný, alebo kontroly jeho ďalšieho priebehu, ale veľkú dôležitosť kladie aj súbežným snahám o zabezpečenie optimálnej miery kvality života dotknutej ľudskej bytosti vo všetkých fázach tohto procesu – „ad meliorem vitam“. Podporná starostlivosť nie je vyhradená len pokročilým štádiám ochorenia. Je súčasťou komplexnej starostlivosti o pacienta. Zameriava sa na zvládanie fyzických a psychosociálnych ťažkostí s cieľom maximalizovať kvalitu života daného jedinca.

Charakteristika onkologických ochorení

Onkologické ochorenia nie sú žiadnym novým druhom ochorení. Takéto konštatovanie platí napriek nejakému všeobecnému presvedčeniu šíriacemu sa medzi laickou verejnosťou o tom, že „v minulosti žiadne rakoviny neboli“. Toto nie je pravda. Rakovina sprevádza človeka po stáročia. Vysokoškolský profesor na lekárskej fakulte v Paríži, známy francúzsky patológ Pierre Eugène Ménétrier napísal: „Tento príbeh sa navyše dá zhrnúť do troch fáz, ak berieme do úvahy len podstatné zmeny v praktických poznatkoch a teoretickej interpretácii rakoviny: 1. od Hippokrata po Bichata, alebo od počiatkov vedeckej medicíny až po koniec 18. storočia (staroveká fáza medicíny, z patogénneho hľadiska takmer úplne imaginárna); 2. od konca 18. storočia k aplikácii mikroskópu pri štúdiu nádorov (prechodná fáza a prvotné pokusy o zavádzanie nových metód skúmania); 3 moderná fáza, ktorá začína mikroskopickým štúdiom nádorov a pokračuje až do súčasnosti. (Cancer, 1908)“ Významný anglický onkológ Ernest Francis Bashford, vo svojej práci „The Application of Experiment to the Study of Cancer“, v týchto súvislostiach napísal: „Navrhujem zvážiť najmä aplikáciu experimentálnej metódy na štúdium rastu a ukázať, ako veľmi sa poznatky posunuli od prvého experimentu s rakovinou v roku 1773. (1907)“

Čo teda je rakovina? Nejakú tú základnú definíciu si môžeme požičať od chirurga, niekdajšieho dekana lekárskej fakulty Henryho Arnotta, ktorý prednášal predmet „Patológia“ a takýmto spôsobom zachytil prevažujúce názory kolegov vo svojom odbore: « Bežný argument praktického chirurga znie asi takto: „Keď hovorím o rakovine, mám na mysli nádor, ktorý sa vráti, ak ho odstránim, ktorý sa pravdepodobne nakoniec objaví aj v určitých vnútorných orgánoch, a proti ktorému som takmer bezmocný pri akomkoľvek pokuse o jeho úplné odstránenie z organizmu. Čo sa týka anatomických znakov, stačí mi, že nádor infiltruje tkanivá, medzi ktorými rastie.“ (Cancer – Its Varieties, Their Histology and Diagnosis, 1872) » Takto nejako by mohla vyzerať stručná definícia malígneho typu nádorového ochorenia, ktorá sa všeobecne rozumie pod označením „rakovina“. Ibaže toto nie je súhrnou definíciou pre všetky onkologické ochorenia.

Pokiaľ hovoríme o onkologických ochoreniach, tak z biologického hľadiska hovorime o zmenách vzniknutých v dôsledku dysregulácie bunkového cyklu, čím rozumieme nekontrolovaný rast buniek [viď mutácie v kľúčových génoch – najmä v onkogénoch (napr. KRAS, MYC) a génoch zodpovedných za supresiu nádorového rastu (najmä TP53); porucha prirodzeného delenia buniek, apoptóza a strata schopnosti podliehať programovanej smrti a podobné mechanizmy, pozn.] Tieto zmeny môžu mať v prípade nádorových ochorení charakter: buď benígny [nezhubný, lokálne vymedzená pôsobnosť], alebo malígny [zhubný, s potenciálom ďalšej invázie a metastázovania]. Absolvent Harvardu, americký patológ Simeon Burt Wolbach k tomuto napísal: „Novotvary sa vyskytujú ako benígne formácie buniek, ktoré nie sú vo svojej podstate život ohrozujúce, a ako malígne útvary buniek, ktoré sú nepriaznivé pre život človeka. Benígne nádory zostávajú lokalizované a sú zvyčajne ostro ohraničené od normálnych tkanív, v ktorých vznikajú. Ich bunky, a často aj ich štruktúra, sa podobajú bunkám normálnych tkanív a ich hlavný vplyv je mechanický – spôsobujú deformácie alebo tlakové účinky. (New Growths and Cancer, 1922)“ Ešte lepšie tento rozdiel medzi „benígnym“ a „malígnym“ vykreslil, niekdajší lektor anatómie, chirurg John Bland-Sutton: „Táto neurčitosť je v súvislosti s rakovinou mimoriadne dôležitá, pretože takmer všetky nezhubné nádory sú uzavreté v mäkkom vaku alebo kapsule, ktorá ich izoluje od okolitých tkanív. V prípade zapuzdrených nádorov môžete urobiť rez do kapsuly a nádor vybrať tak ľahko, ako sa zrelý banán vyberie zo šupky. V prípade rakoviny to tak nie je; nemožno voľným okom, prstami… určiť jej hranice. Tento zvláštny nedostatok ohraničenia rastu je jedným z najcharakteristickejších, ako aj najnebezpečnejších znakov rakoviny. (Cancer Clinically Considered, 1909)“ „…liečbu rakoviny ovláda jeden kľúčový pojem, a to, že rakovina je spočiatku lokalizovaná lézia. Až v neskoršom štádiu svojho vývoja postihuje lymfatické uzliny a generalizuje sa. (Notice sur le Cancer, 1909)“ Belgický chirurg Charles Willems sa snažil týmito slovami objasniť najpodstatnejší znak rakoviny: potenciál stať sa celosystémovým ochorením, existenciu predispozície k ovládnutiu ľudského organizmu, ktoré môže a napokon viesť až k usmrteniu človeka.

Na záver tejto časti, ešte jedno upozornenie od bývalého profesora chirurgie (onkologické ochorenia) na Newyorskej postgraduálnej lekárskej fakulte Daniela Lewisa. Toho zaujala problematika nazvaná termínom: „pre-kancerózne štádia“ a konštatoval: „…mnoho prípadov […] non-maligných chorôb, u ktorých sa zistilo, že sú prekurzormi rakoviny. (Cancer, and Its Treatment, 1892)“ Tieto skutočnosti neraz vedú k rozhodnutiu o: „…odstránenie mnohých nevinných lézií, u ktorých sa občas pozoruje vznik rakoviny… (Cancer – Its Cause and Treatment, 1915)“ Inými slovami: aj nemalígne ochorenia sa môžu, za istých okolností, zvhnúť a rozvinúť do podoby malígneho. Veľmi podstatným termínom v otázkach rozvoja onkologického chorenia, veľakrát významným determinantom, je pojem – iritácia: « …je oveľa pravdepodobnejšie, že množstvo podmieňujúcich okolností sú zodpovedné za podráždenie, dlhotrvajúce, ktoré sa pri dôkladnom vyšetrení vždy ukážu ako súvisiace so zhubnými nádormi. […] …Dr. Max Verworm [nemecký fyziológ, pozn.], stanovil princíp, že každá choroba predstavuje narušenie fyziologických procesov bunkového života organizmu a harmónie v ich spoločnom fungovaní. V tomto zmysle pravdepodobne neexistuje jediná „príčina“ rakoviny, ale množstvo podmieňujúcich, dráždivých okolností, ktoré podnecujú… (Cancer and Civilization, 1923) »

Filozofia poskytovania zdravotnej starostlivosti a etika praxe

Postupy ambulantnej praxe v tomto odbore stoja na štyroch základných pilieroch:

1. Najdôležitejším pilierom modernej onkológie je cielená aktivita zameraná na predchádzanie chorobe – prevencia. Členovia špeciálneho výboru Americkej spoločnosti pre boj proti rakovine sa vo svojej správe zhodli na nasledovnom: „Štatistiky, žiaľ, dokazujú, že priemerný pacient sa rakovinou po zistení, že sa ním niečo nie je va poriadku, čaká týždne, mesiace, dokonca rok alebo aj viac, kým vyhľadá lekársku pomoc alebo liečbu. Prečo je to tak? Jedným za dôvodov je pravdepodobne to, že si pacienti neuvedomujú, že rakovina začína takýmito malichernými začiatkami, alebo ak majú podozrenie, že by mohli mať rakovinu, ignorujú ho alebo sa snažia zatajiť – buď [z dôvodu] fatalistického zúfalstva, alebo falošného a osudového zľahčovanía. (What Everyone Should Know About Cancer, 1922)“ Prevenciu rozlišujeme: 1. eliminácia rizikových faktorov, ktorých výskyt sprevádza karcinogénne riziko; 2. skríningy a aktívne vyhľadávanie prekanceróznych stavov a nádorových ochorení v asymptomatickej fáze, kedy je liečba najúčinnejšia; 3. prevenciu recidívy po liečbe, monitorovanie vedľajších účinkov terapie a pod.
2. Celý liečebný proces zastrešuje najhlavnejšia zásada v zdravotníctve, a tým pádom aj v onkológii – „primum non nocere“ [najprv neuškodiť], v našom kontexte vnímaná najmä v súvislostiach s riadením možných vedľajších negatívnych účinkov liečby [analýza pomeru prínosov a rizík], kde sa snažíme dosiahnuť maximálny protinádorový efekt pri minimálnom poškodení zdravých tkanív a orgánov.
3. Kvalitná onkologická liečba sa riadi princípmi medicíny založenej na dôkazoch [„evidence-based medicine“].
4. Táto prax si zároveň vyžaduje individuálny prístup ku každému pacientovi. Všetky onkologické ochorenia sú viac-menej jedinečné vo svojom priebehu, tak ako je aj každý pacient individuálitou, a teda unikátny, a preto je zo strany lekára nevyhnutné pristupovať v zmysle pravidla – „casus per casum“.

Diagnostika a štádium ochorenia

Základom každej úspešnej liečby je presné stanovenie diagnózy. Z hľadiska diagnostiky je najpodstatnejšou zásadou: skorá identifikácia. K tomuto účelu sa využívajú:

• ambulantné (klinické) vyšetrenie: zber anamnézy [vek, zdravotná história, komorbidity, určenie stavu kondície (napr. „Karnofsky score“, „ECOG performance status scale“ a pod.)], fyzické prehmatanie [palpačné nálezy], krvné odbery [laboratórne parametre vrátane špecifických nádorových markerov realizované v závislosti od požiadavok konkrétného prípadu, napr. CEA, CA 15-3, CA 19-9, PSA a pod.)];
• vizualizačné (zobrazovacie) metódy: ultrazvuk, RTG, CT, MRI (magnetická rezonancia), PET-CT (pozitrónová emisná tomografia) pre určenie prípadnej presnej lokalizácie, rozsahu zmien a správania nádoru;
• Histopatologické vyšetrenie (biopsia s histologickou analýzou): odber vzorky tkaniva na mikroskopický rozbor, ktoré určí druh a presnú špecifikáciu nádorového [napr. sledovanie špecifických biomarkerov pre výber cielených alebo imunitných terapií, ako sú: PD-L1, HER2, MSI-H/dMMR a pod.] Moderná patológia dnes umožňuje dokonca až tzv. „molekulárne profilovanie nádoru“ [napr. identifikácia špecifických genetických alterácií (EGFR, KRAS, BRAF), pozn.], ktoré predstavuje diagnostický podkladový materiál pre nadväzujúce prispôsobenie liečby špecifickým vlastnostiam konkrétneho ochorenia. V čoraz väčšej miere sa používajú moderné techniky ako napríklad „tekutá biopsia“ [analýza cirkulujúcej krvi].

Kľúčovým pojmom v oblasti diagnostiky nádorových ochorení je všeobecne užívaná klasifikácia TNM [„TNM Classification of Malignant Tumors“] – systém hodnotenia rozsahu ochorenia: veľkosť primárneho nádoru (T), zapojenie lymfatických uzlín (N) a prítomnosť vzdialených metastáz (M). Tieto dáta sú doplnené o údaj vyjadrujúci stupeň diferenciácie (G – grading). Poznanie takýchto faktorov definuje štádium ochorenia, znalosť čoho je kľúčová a klinickému onkológovi neskôr umožňuje určiť najvhodnejšiu liečebnú stratégiu.

Liečebný plán, liečebné postupy a metódy

Kľúčovým prvkom liečby je multidisciplinárna koordinácia. Klinický onkológ tu hraje ústrednú úlohu – pôsobí ako hlavný koordinátor celého liečebného procesu, ktorý prepája prácu chirurgov, hematológov, patológov, rádioterapeutov a ďalších zdravotníckych špecialistov s cieľom vytvoriť komplexný terapeutický plán. Práve táto spolupráca a prehodnotenie nálezu so všetkými dotknutými odborníkmi – v rámci rôznych podôb „consilium“ [niekedy označované aj ako MTB „Multidisciplinary Tumor Board“] – rapidne zvyšuje pozitívne prognózy úspechu liečby pacienta. Aplikované liečebné postupy zvyčajne zahŕňajú jednu alebo kombináciu niekoľkých z uvedených metód:

• chirurgická liečba: chirurgické odstránenie nádoru s dostatočným okrajom zdravého tkaniva [„clear margins“];
• rádioterapia (ožarovanie): lokálne využitie ionizujúceho žiarenia;
• systémová liečba: chemoterapia, ako aj moderné prístupy, vrátane hormonálnej terapie či cielenej terapie [„targeted therapy“] a imunoterapie aktivujúcej vlastný imunitný systém pacienta.

Liečba sa zvyčajne aplikuje taktiež ako:

• neoadjuvantná liečba: pred operáciou na zmenšenie nádoru;
• adjuvantná (zaisťovacia) liečba: po operácii na prevenciu recidívy;
• paliatívna liečba: zameranú na úľavu od príznakov a kvalitu života.

Výber optimálneho postupu je vždy založený na zohľadnení konkrétnych potrieb pacienta, čiže na dôkladnom zvážení špecifických charakteristík nádoru a celkového zdravotného stavu pacienta.

Monitoring / Dispenzár – sledovanie pacienta

Starostlivosť o onkologického pacienta pokračuje aj po ukončení aktívnej liečby. Takýto pacient je následne monitorovaný a prechádza do réžimu dlhodobého sledovania (dispenzarizácia), zahŕňa pravidelné monitorovanie a rýchlu detekciu možných recidív, ktoré je nevyhnutné pre ďalšiu stabilizáciu zdravotného stavu pacienta. Ak hovoríme o „kompletnej remisii“, tak to znamená absenciu klinicky detegovateľných prejavov ochorenia, tj. žiadne známky ochorenia nie sú aktuálne zistiteľné, ale riziko recidívy napriek tomu zostáva, a preto je dôležité dodržiavať kontrolný harmonogram. Celkovým cieľom klinickej onkológie je totiž nielen maximalizácia pozitívneho účinku liečby, ale rovnako aj maximálne možné zachovanie, a pokiaľ možno za daných okolností, aj nepretržitá snaha v smere zlepšovania a udržania kvality života pacienta po prekonaní ochorenia, s čím nutne súvisí realizácia takých opatrení, aby nedošlo k opätovnému návratu ochorenia.

Zoznam použitej literatúry

1. ARNOTT, Henry. Cancer – Its Varieties, Their Histology and Diagnosis. Londýn (Anglicko) : J. & A. Churchill, 1872. cca. 160 strán.
2. BASHFORD, Ernest Francis. The Application of Experiment to the Study of Cancer / From „Science Progress“ no. 5, july 1907. (Anglicko), 1907. 29 strán.
3. BLAND-SUTTON, John. Cancer Clinically Considered. Londýn (Anglicko) : James Nisbet & Co., 1909. 133 strán.
4. BULKLEY, Lucius Duncan. Cancer – Its Cause and Treatment. New York (USA) : Paul B. Hoeber, 1915. 239 strán.
5. HOFFMAN, Frederick Ludwig. Cancer and Civilization / Read Before The Belgian National Cancer Congress. Newark (USA) : Prudential Press, 1923. 35 strán.
6. LEWIS, Daniel. Cancer, and Its Treatment. Detroit (USA) : George S. Davis, 1892. 134 strán.
7. MÉNÉTRIER, Pierre Eugène. Cancer. Paríž (Francúzsko) : Librairie J.-B. Bailière et Fils, 1908. 662 strán.
8. What Everyone Should Know About Cancer – A Hanbook for the Lay Reader. (USA) : American Society for the Control of Cancer, 1922. 26 strán.
9. WILLEMS, Charles. Notice sur le Cancer. Brusel (Belgicko) : Ministère de L'intérieur et de L'Agriculturee – Du Service de Santé et de L'Hygiène, Commission Nationale du Cancer, 1909. 11 strán.
10. WOLBACH, Simeon Burt. New Growths and Cancer / Harvard Health Talks. Harvard University Press + Oxford University Press + Humphrey Milford, 1922. 54 strán.

Upozornenie

Prevádzkovateľ portálu „Môcť.sk“ nenesie žiadnu právnu alebo materiálnu zodpovednosť za akékoľvek zdravotné následky, chyby v diagnostike či liečbe vyplývajúce z použitia týchto informácií namiesto odborného lekárskeho posúdenia. Všetky rozhodnutia týkajúce sa ľudského zdravia by mali byť VŽDY konzultované s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom. Uvedený obsah slúži ako všeobecná edukatívna pomôcka a má výhradne informatívny charakter.

© Môcť.sk

Odborné vysokoškolské (univerzitné) vzdelanie a špecializácia (atestácia)

Úplným základom pri výbere lekára je overenie, či lekár disponuje potrebným vzdelaním a špecializáciou. V slovenskom zdravotníctve je kľúčové absolvovanie univerzitného vzdelania na lekárskej fakulte v odbore „vśeobecné lekárstvo“. Po tomto štúdiu lekár zvyčajne pokračuje ďalśím vzdelávaním, počas ktorého získava svoju užšiu odbornú špecializáciu. Tá je všeobecne známa pod pojmom „atestácia“. Attestovaný lekár prešiel dlhodobým a náročným odborným vzdelávaním, taktiež praktickým výcvikom v konkrétnom odbore, čo mu umožňuje riešiť komplexné patologické stavy s vyšším stupňom odbornej spôsobilosti. Pri zložitejších diagnózach je prítomnosť atestácie v životopise doktora nezastupiteľnou zárukou kvality a bezpečnosti liečby.

Toľko teória. Bohužial, v ambulantnej a klinickej realite táto rovnica – „dosiahnutá úroveň akademického vzdelania alebo profesného statusu = kvalitnejší lekár“ veľakrát vôbec neplatí, opak býva pravdou. Lekár s dlhoročnou praxou síce zvyčajne disponuje bohatým klinickým prehľadom, ktorý mu umožňuje zväčša rýchlejšie rozpoznanie typických, prípadne zriedkavých, prejavov určitého ochorenia; no mladší odborník môže pre zmenu priniesť aplikáciu najnovších poznatkov, inovatívne techniky a liečebné postupy, ktoré môžu byť tým rozhodujúcim faktorom v záchrane ľudského života.

Cieľom pacienta by preto malo byť hľadanie KVALITNÉHO lekára. Takého, ktorý má nielen dostatočnú mieru praktických skúsenosti, no zároveň kadie znamenitý dôraz aj na udržiavanie vysokého štandardu svojich odborných znalosti, čo sa týka ich rozsahu a aktuálnosti. Medicína je dynamický vedný odbor – to, čo sa považovalo za zlatý štandard pred desiatimi rokmi, dnes môže byť zastarané. Je nevyhnutné, aby lekár aktívne participoval na vlastnom celoživotnom vzdelávaní, sledoval aktuálne vedecké štúdie, súćastný stav poznania vo svojej profesnej sfére.

Nevyhnutné charakterovo-morálne predispozície

Vzťah dôvery medzi pacientom a lekárom

Výber ošetrujúceho lekára nie je len administratívnym aktom, ale rozhodnutím, ktoré sa môže stať kľúčovým pre váš ďalší životný osud. Voľba správneho lekára by nemal byť nikdy redukovaná na faktory ako sú geografická dostupnosť alebo dosiahnutá úroveň formalnej kvalifikácie, a teda inśtitucionálne preukázanie nadobudnutých vedomostí. A síce, otázka odborných kompetencii u lekára nevyhnutnosťou, k rovnakým nutnostiam patrí aj otázka medziľudského vzťahu medzi pacientom a lekárom. Bol to sám Hippokratés, ktorý povedal: „…on sa môže uzdraviť, pokiaľ má vieru vo svojho dobrého lekára.“ Každý pacient by mal na tento úkon hľadieť, ako na akt hľadania odborníka v rámci neskoršej tvorby „liečebno-terapeutickej aliancie“, ktorú sprevádza vzťah založený na dôvere, transparentnosti a spoločnom cieli v zmysle princípu „salus aegroti suprema lex“, tj. „zdravie pacienta je najvyšší zákon“.

Komunikácia a terapeutický dialóg

Ideálnym lekárom nie je ten, kto disponuje istým súborom odborných znalostí, ale ten, ktorý dokáže tieto informácie aplikovať podľa individuálnych potrieb konkrétneho jedinca. Takýto úkon je prakticky nemožný bez medziľudskej komunikácie. Pri prvom kontakte s lekárom odporúčame pacientovi zameriavať pozornosť na nasledujúce aspekty:

• Komunikačné schopnosti a práca s informáciami: schopnosť lekára vysvetliť komplexný medicínsky problém zrozumiteľným spôsobom bez toho, aby jeho prejav stratil informačnú presnosť.
• Otvorenosť voči otázkam: moderný prístup k liečbe predpokladá aktívnu participáciu pacienta. Lekár, ktorý ochotne prijíma doplňujúce otázky, demonštruje nielen odborný status vlastnej kompetentnosto zvládať dôležitú ćasť, ak nie najdôležitejšiu, svojej práce, ale zároveń prejavuje rešpekt a úctu voči pacientovi.

Etická integrita a transparentnosť

Odmietnutie komerčného zneužívania pacienta

Vzťah medzi lekárom a pacientom by v žiadnom prípade nemal byť orientovaný do polohy obchodnej transakcie. Lekársky prax musí rešpektovať svoje primárne zameranie, čím je služba človeku v duchu ochrany a zlešovania zdravotného stavu tejto ľudskej bytosti. Tento ideál musí byť prítomný v každom akte rozhodovania lekára.

Upozornenie

Prevádzkovateľ portálu „Môcť.sk“ nenesie žiadnu právnu alebo materiálnu zodpovednosť za akékoľvek zdravotné následky, chyby v diagnostike či liečbe vyplývajúce z použitia týchto informácií namiesto odborného lekárskeho posúdenia. Všetky rozhodnutia týkajúce sa ľudského zdravia by mali byť VŽDY konzultované s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom. Uvedený obsah slúži ako všeobecná edukatívna pomôcka a má výhradne informatívny charakter.

© Môcť.sk